Что объединяет Евгения Онегина, Чайльд-Гарольда, царя Эдипа и царевну Несмеяну? Диагноз, который поставил бы им современный врач, будь они настоящими людьми и обратись они к психиатру. «Английский сплин, короче, русская хандра» Онегина; «тоски язвительная сила» Чайльд-Гарольда; вечная грусть Несмеяны, «как будто сердце ее ничему не радовалось», и «туча мрака» несчастного Эдипа – с перспективы сегодняшней медицины не что иное как депрессия. Заболевание, которое было известно тысячи лет назад.
В Международной Классификации Болезней МКБ-10 аффективные расстройства (т.е. расстройства настроения) имеют свою собственный раздел, а разные проявления депрессии имеют отдельные коды. Например, код единичного депрессивного эпизода — F32, повторяющихся эпизодов – F33, а постоянного депрессивного состояния, длящегося долгие годы – F34.1 Депрессия имеет свои диагностические критерии и свои протоколы лечения, разработанные психиатрами и психотерапевтами. Фармацевтическая индустрия предлагает большой ассортимент препаратов, помогающих закончить депрессивный эпизод, а в рамках нефармакологического лечения существуют разные психотерапевтические методики лечения и профилактики повторных обострений. Несмотря на это, как в российском, так и в польском обществе до сих пор распространено представление о депрессии как о фанаберии или слабости. Многие люди, переживающие ярко выраженный депрессивный эпизод, отказываются воспринимать себя как «больных депрессией» и, соответственно, лечиться. Мужчины имеют тенденцию отрицать клинический характер своего состояния и подводить под него философско-мировоззренческую базу. А вот женщины, напротив, признают, что больны, но ищут причину в более привычных диагнозах, которые, возможно, кажутся более «конкретными», связанными с конкретными органами: головой, сосудами, сердцем, кишечником, суставами.
Как каждая болезнь, депрессия может иметь острую и хроническую форму. Остная форма — это депрессивный эпизод, имеющий начало и конец. Череда эпизодов депрессии назвается рекуррентным депрессивным расстройством. О хронической форме можно говорить в случае фонового сниженного настроения, без резких скачков, в течение более двух лет, которое сопровождается специфическими для депрессии симптомами, которые подробнее описаны ниже: сниженный аппетит или переедание, бессонница или, наоборот, сонливость, постоянная усталость, сниженная самооценка, трудности с концентрацией и принятием решения, пессимизм и чувство безнадежности, возведенное самим человеком в разряд мировоззрения.
Первый (часто единственный в жизни!) депрессивный эпизод, как правило, начинается внезапно и длится около 3 месяцев, после чего состояние постепенно стабилизируются. Даже самые тяжелые эпизоды редко длятся больше 6 месяцев. Процент пациентов, полностью восстановившихся после эпизода депрессии, колеблется между 70% и 95% – это очень высокий процент! Фармакологическое лечение, вне всякого сомнения, облегчает состояние во время эпизода, а в сочетании с психотерапевтическим лечением является эффективной профилактикой повторных эпизодов.
У меня депрессия?
Несмотря на то, что главным определением депрессии является расстройство настроения, симптоматика депрессивного эпизода не ограничена только сферой эмоций. Депрессия — это ряд нарушений на нескольких уровнях: эмоциональном, когнитивном (т.е. связанном со сферой мышления), мотивации (т.е. воли и желания что-то делать) и физическом (т.е. на уровне ощущений в теле). Можно говорить о депрессивном эпизоде, когда симптомы присутствуют изо дня в день в течение минимум двух недель. Характерным признаком депрессии является улучение самочувствия ближе к вечеру.
Эмоции, которые человек испытывает во время депрессивного эпизода, все из «грустной» гаммы. У человека пониженное настроение, снижена активность, есть ощущение постоянной усталости и нехватки энергии. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, чем-то интересоваться и даже просто сосредоточиться. Человек живет «как в тумане» и теряет ощущения удовольствия, часто плачет. То, что раньше приносило наслаждение и радость, становится «никаким» и перестает быть источником положительных эмоций. Очень характерна для депрессии постоянная усталость, даже после минимальных усилий.
На уровне мышления депрессия затрагивает способ восприятия себя, других, событий и будущего. У человека, переживающего депрессивный эпизод, снижена самооценка и уверенность в себе, присутствуют мысли о собственной виновности или бесполезности. Человек концентрируется на себе, уделяет гораздо меньше внимания окружающим людям, в том числе близким. Ощущения в собственном теле становятся стержнем, вокруг которого все крутится в течение дня. Любые физические недомогания вызывают резкий скачок тревоги и еще большее снижение настроения.
Для депрессии характерны некоторые т.н. когнитивные искажения, т.е. устойчивые клише мышления, по своей сути нелогичные, с нарушением причинно-следственной связи. На этих клише мы остановимся поподробнее ниже.
Депрессия заглушает мотивацию к деятельности и, в более широком смысле, волю. Человеку в депрессивном эпизоде трудно заставить себя делать даже повседневные вещи: встать с кровати утром, принять душ, пойти в магазин, не говоря уже о трудоемких и новых проектах. Студенту в депрессии тяжело сесть за учебник, у директора концерна иссякают бизнес-идеи. Каким бы увлеченным в своей области ни был профессионал, депрессивный эпизод отнимает радость от любимого дела и желание работать.
На уровне физиологии депрессия проявляется в нарушении сна и снижении аппетита. Человек, больной депрессией, может просыпаться на несколько часов раньше обычного и лежать без сна или быть не в состоянии быстро уснуть вечером. Худеет, т.к. употребляет гораздо меньше пищи, чем до развития депрессивного эпизода, меню становится более однообразным. Снижается либидо, возникают проблемы с эрекцией и возбуждением. Могут возникать головные боли, боли в животе, спине, груди.
Что интересно, в разных культурах депрессия проявляется по-разному. В Западной Европе и в США самыми яркими проявлениями депрессии являются нарушения в эмоциональной и мотивационной сфере. А в Азии, например, люди, страдающие депрессией, жалуются на соматические расстройства: головные боли, бессонницу, слабость в руках и ногах.
Почему я?
Этот вопрос рано или поздно начинает задавать себе каждый человек, осознавший, что у него - депрессивный эпизод. И это замечательно! Поиск ответа на этот вопрос терапевтичен сам по себе, т.к. дает толчок к тому, чтобы начать изучать мир «собственной головы». А от этого уже один шаг до вычленения и, по возможности, устранения причин появления депрессивного эпизода.
Однако бывает и по-другому. Погруженный в депрессию человек не всегда действительно ищет ответ на этот важный вопрос. Бывает и так, что ответ уже «готов», например, «Потому что я неудачник» или «Потому что у меня проблемы в семье / на работе / со здоровьем». Такого рода «объяснения» – не ответы на вопрос «почему я заболел депрессией?», а всего лишь симптомы. Ведь, как мы уже говорили раньше, депрессия диктует свои условия: человек воспринимает себя и происходящее вокруг в негативных тонах.
Так все-таки, почему люди заболевают депрессией? Как и в случае многих других болезней, причины депрессии одновременно биологические и социальные.
Существует распространенное убеждение, что депрессия возникает в результате трудных жизненных обстоятельств. Разумеется, травма может запустить депрессивный эпизод. События, которые с большой долей вероятности могут стать причиной развития депрессии, это потеря близкого человека, тяжелое заболевание и изнасилование. Однако исследования показывают, что только 10% людей, переживших травму, реагируют депрессией. Таким образом, то, что произошло в жизни человека непосредственно перед началом эпизода депрессии, не так значительно, как другие причины.
С биологической точки зреиня, депрессия непосредственно связана с дефицитом моноаминовых нейромедиаторов – химических вещейств, посредством которых в мозгу осуществляется передача электрохимических импульсов. В первую очередь речь идет о дефиците серотонина, норадреналина и (или) дофамина. Согласно разным исследованиям, депрессия возникает также при увеличенной активности определенных долей мозга, а также сниженные уровнем некоторых гормонов.
С психологической точки зрения, депрессия определенным образом «программируется» условиями среды, которые, в свою очередь, диктуют человеку модели мышления и эмоционального реагирования. К депрессии склонны люди, которые переживают много скрытого гнева по отношению к своему собственному «Я», люди, чье чувство собственной ценности зависит от других, люди, которые долгое время жили с ощущением беспомощности и привыкли к нему.
С чувством беспомощности во время депрессивного эпизода связана концепция «выученной беспомощности». Это состояние, при котором человек, находясь в дискомфортном жизненном положении и имея возможность из него выйти, не предпринимает никаких попыток, чтобы это сделать. Выученная беспомощность формируется либо в детстве, либо в результате длительного травмирующего опыта уже во взрослом возрасте. В основе выученной беспомощности лежит убеждение в том, что действия никак не связаны с последствиями. Ребенок, которого регулярно наказывали вне зависимости от того, был он виноват или нет, рано или поздно придет к выводу: «что бы я ни делал, это и так не изменит ситуации».
Очень важную роль в развитии депрессии играют когнитивные механизмы, т.е. механизмы, связанные с мышлением. Самые важные из них — это «когнитивная триада» и «когнитивные искажения».
Когнитивную триаду составляют негативные мысли на тему трех сфер:
- себя самого (человек думает о том, что с ним что-то не так, что он недостаточно умен, успешен, удачлив, здоров, что это он виноват в каких-то негативных событиях)
- актуальных событий, собственного опыта (человек думает о том, что то, что с ним происходит, – однозначно плохо, а перспектив нет; препатствия непреодолимы, проблемы неразрешимы)
- будущего (человек думает о том, что в будущем все нынешние трудности будут только повторяться, появятся новые, ничего хорошего ждать не приходится, а во всем этом так или иначе виноват он сам).
Когнитивное искажение — это схема мышления, основнная на логически неверном убеждении, на нарушении причинно-следственной связи. Вот наиболее характерные для депрессии когнитивные искажения:
- «Негативный фильтр» - избирательность внимания, при которой человек неосознанно игнорирует положительную информацию и положительные выводы, и концентрируется только на информации с отрицательным, пессимистическим содержанием.
- Чрезмерное, неправомерное обобщение – человек делает глобальные выводы исходя из одного факта. Например, человек во время депрессивного эпизода может прийти к выводу о том, что у него не получится устроиться на хорошую работу, и он обречен работать уборщиком или на стройке только потому, что выбранный им работодатель не пригласил его на собеседование.
- Преувеличение и преуменьшение. Значение объективно мало значимых негативные событий человек, больной депрессией, склонен преувеличивать. А вот значение положительных событий, наоборот, преуменьшать. Например, головную боль после бессонной ночи можно интерпретировать как признак рака мозга, а сданный на хорошую оценку экзамен как случайность.
- Персонализация – это склонность брать на себя ответственность за плохие события и чужие неудачи. Например, соседка поскользнулась на льду и сломала ногу. Депрессивно настроенный человек будет обвинять себя за то, что не предостерег ее о том, что на улице гололед.
Зачем мне брать лекарства?
Эпизод депрессии, вне всякого сомнения, состояние очень мучительное. Причем не только для самого человека. Опосредованно от депрессии страдает вся семья. Под влиянием депрессии люди принимают жизненно важные решения, последствия которых потом вынуждены расхлебывать долгие годы, например, развод или увольнение. С другой стороны, депрессия препятствует принятию решений другого типа, требующих активности и планирования, и в конечном итоге тормозят личностное и профессиональное развитие. Дети родителей, переживающих депрессивный эпизод, находятся в огромном стрессе. Если родитель не предпринимает попыток облегчить свое состояние как можно быстрее, стресс ребенка затягивается и может оказать деструктивное воздействие на его эмоциональное и физическое здоровье. Антидепрессанты смягчают, а в ряде случаев прекращают эпизод, стабилизируя состояние и возвращая человека к жизни.
Однако важно понимать, что антидепрессанты не устраняют всех причин депрессии. Лекарства регулируют биохимические процессы и улучшают состояние. Однако ни одни таблетки не в состоянии сами по себе обратить вспять деструктивные психологические процессы: выученную беспомощность, когнитивные искажения, когнитивную триаду и низкую самооценку. Настоящее лечение депрессии – это работа именно над психологическими причинами. Однако в остром эпизоде депрессии это может быть очень сложно. На помощь приходят лекарства. Наиболее эффективная схема лечения депрессии и профилактики повторных эпизозов — это сочетание фармакотерапии и психотерапии. Лекарства облегчают состояние и дают возможность человеку сосредоточиться на себе и проработать свои дисфункциональные психологические механизмы.
Что делать?
Для начала — сделать общий анализ крови, проверить уровень гемоглобина и гормонов щитовидки. Если присутствуют соматические (физические) симптомы — проконсультироваться с соответствующими специалистами (тяжесть в грудной клетке — кардиолог; запоры, поносы, тошнота, отвращение к еде без видимой причины – гастроэнтеролог; головокружения, дрожь в руках, ощущение, что бросает в жар и в холод – эндокринолог и невропатолог). С результатами обследований как можно быстрее прийти на консультацию к психиатру. Психиатр — уникальный врач, который сочетает в себе два вида компетентности. С одной стороны, он разбирается в физиологических и биохимических процессах в организме человека, а с другой стороны, он знает психику и в состоянии оценить состояние пациента одновременно с двух перспектив. Психиатру необходимо сказать о:
- беременности
- кормлении грудью
- кардиологических проблемах, если они были в прошлом
- всех лекарствах, которые вы актуально принимаете
- аллергиях на лекарства связанна ли ваша профессия с управлением автомобилем и другими видами транспорта
Если психиатр назначит фармакологическое лечение, его нужно начать как можно быстрее. Антидепрессанты из группы SSRI начинают действовать на пониженное настроение и повышенную тревожность через 6-7 недель после начала приема. Этот период нужно «перетерпеть». Многие люди, начав принимать антидепрессанты, ждут немедленных эффектов, а не дождавшись, через 2-3 недели «бросают». Это наносит организму большой вред и может усложнить дальнейшее лечение депрессии. Большинство антидепрессантов несовместимы с алкоголем.
Следующий шаг – поиск психотерапевта, который вызовет доверие и симпатию.
Во время психотерапевтического лечения депрессии есть два кризисных периода, когда у человека возникает большой соблазн прервать психотерапию. Во-первых, когда человек уже начал принимать антидепрессанты, но еще не начал ощущать их действие. В этот тяжелый период накатывает разочарование и чувство безнадежности, хочется все бросить. Во-вторых, когда антидепрессанты наконец начали действовать, и человек чувствует улучшение состояния. Многие люди в этот период отказываются от дальнейшей психотерапии, потому что «уже выздоровели». К сожалению, в этом случае настоящее лечение не завершается, и после того, как курс лекарств подойдет к концу, велика вероятность повторного эпизода. Ведь настоящая причина депрессии не была устранена.
Литература:
Описания кодов в Международной Классификации Болезней МКБ-10
M. E. P. Seligman, E. F. Walker, D. L. Rosenhan „Psychopatologia”, Zysk i S-ka 2017
J. N. Butcher, J. M. Hooney, S. Mineka „Psychologia zaburzeń”, GWP 2017
Z. V. Segal, J. M. G. Williams, J.D. Teasdale, Terapia poznawcza depresji oparta na uważności. Profilaktyka nawrotów, WUJ 2017