В Польше многое немножечко по-другому, в том числе и психотерапия. Как это - быть клиентом психотерапевта в Польше? А самим психотерапевтом?

1. Как вы лодку назовете, так она и поплывет

Начнем с того, что в Польше несколько иная номенклатура.

Польские психиатры занимаются не только «большой психиатрией» (шизофрения, биполярное расстройство, тяжелая депрессия), но и «малой» (тревожные и депрессивные расстройства, навязчивые состояния и мысли, зависимости, кризисные состояния, психосоматические проявления и т.д.). Формат психиатрического лечения — фармакотерапия, т.е. лечение при помощи психотропных препаратов . В России же психиатры занимаются преимущественно «большой психиатрией», а «малая» отдана на откуп психоневрологам, психологам и невропатологам.

Польские психотерапевты занимаются лечением расстройств личности, «малой психотерапией», узкие и редкие специалисты - «большой психиатрией». Конечно, по желанию психотерапевт может заниматься и долговременной психологической поддержкой, и кризисной интервенцией, но это немного из пушки по воробьям. Формат польского психотерапевтического лечения - «лечение словом», препараты психотерапевты не выписывают. Российский психотерапевт — это врач-психиатр, прошедший обучение курсу психотерапии в медицинском учреждении. В то же время в России психотерапевтами иногда называют себя люди без какой бы то ни было серьезной подготовки вообще, просто потому, что они решили «лечить словом».

Польские психологи занимаются обширной и широкой диагностикой в самых различных областях, консультированием, проблематикой отношений (детско-родительских, супружеских и т.д.), кризисной интервенцией и не занимаются психотерапией. Это важно! В России и других странах СНГ психологи по факту занимаются практически всем, в том числе и длительной психотерапией. Многие психологи из числа эмигрантов продолжают такую же практику и в Польше, однако часто эта практика не соответствует польским стандартам психотерапевтического лечения.

2. Как стать психотерапевтом?

В Польше психотерапевт — это человек, прошедший четырехлетнее постдипломное обучение в одной из школ психотерапии, а также длительный клинический стаж в специализированном центре или психиатрическом стационаре. Нельзя стать психотерапевтом, не получив предварительно высшего образования и не имея жизненного опыта. Приемные комиссии многих польских психотерапевтических школ с удовольствием принимают кандидатов, которые ранее работали в разных областях, т.к., пройдя обучение, эти люди благодаря своему широкому кругозору смогут найти общий язык с самыми разными клиентами.

Через несколько лет после окончания специализированного обучения можно получить сертификат одного из зарегестрированных психотерапевтических обществ. Получение сертификата не обязательно, это скорее статусная вещь, которая к тому же влияет на заработок тех, кто сотрудничает с Национальным Фондом Здоровья. Однако многие частнопрактикующие психотерапевты не считают нужным тратить время, нервы и немалые деньги на получение сертификата, и это никоим образом не влияет на качество их работы.

По сравнению с Россией, в Польше обучение психотерапевтов более стандартизированно и структурированно.

3. Психотерапевт и психолог - разные профессии

Безусловно, психотерапия долгое время развивалась как ответвление психологии. Однако в 1990 г. в Страсбурге была подписана Страсбурская Декларация о Психотерапии. Этот программный документ объявил психотерапию независимой научной дисциплиной, практические аспекты которой являются независимой, отдельной профессией. Большинство польских психотерапевтических ассоциаций разделяет идеи Страсбурской Декларации, и поэтому на сегодняшний день в Польше нет законодательно закрепленного требования, чтобы будущие психотерапевты были психологами или психиатрами.

Психотерапевтические общества сами определяют профиль слушателей акредитированных при них школ. Например, в школы когнитивно-поведенческой терапии может быть принят только врач-психиатр или психолог, в школы гуманистического и интегративного направления — люди с высшим гуманитарным или медицинским образованием, в школы психодинамического направления — с высшим образованием любого направления. От слушателей, которые не являются психологами, требуется самостоятельно «догнать» программу подготовки психологов и сдать соответствующие зачеты.

Русскоязычные клиенты часто испытывают шок, когда узнают, что их польский психотерапевт не имеет психологического образования. И совершенно зря, т.к. в Польше психолог и психотерапевт - разные профессии, и выпускник психфака не умеет того, что умеет, к примеру, социолог, прошедший все этапы психотерапевтического обучения.

4. Супервизия - не позор

В польском психотерапевтическом сообществе очень много внимания уделяется супервизии. Каждый добросовестный профессионал, вне зависимости от своего опыта и квалификации, считает нужным работать под супервизией, даже если он сам — опытный и квалифицированный супервизор. Супервизия - это регулярные консультации одного психотерапевта с другим психотерапевтом или группой коллег, во время которых они обмениваются опытом и обсуждают сложные моменты. В результате у психотерапевта меньше возможностей заниматься чем Бог на душу положит, придумывать авторские методы и без проверок, исследований и теоретических обоснований вводить их в работу с клиентом.

Чтобы стать супервизором, необходимо пройти специализированное обучение, можно также получить сертификат супервизора. Психотерапевт платит за супервизию из своего кармана, а стоимость одного сеанса супервизии гораздо выше, чем стоимость психотерапевтического сеанса.

5. Конфиденциальность

Это аксиома психотерапии: то, что прозвучало в кабинете - остается в кабинете. Психотерапевт не рассказывает никому о том, что узнал о клиенте и от клиента, на этом основываются доверительные взаимоотношения, так необходимые для успешной психотерапии. Однако существуют два исключения.

Первое касается ситуаций, когда клиент становится опасен либо для других людей, либо для самого себя, например, убедительно заявляет о желании кого-то покалечить или совершить самоубийство. Психотерапевт под угрозой уголовной ответственности обязан (!) сообщить об этом в полицию и вызвать скорую помощь.

Второе исключение связано с супервизией и преподавательской деятельностью психотерапевта. Если психотерапевт обучает других психотерапевтов, проходит сертификационный процесс или участвует в клинических собраниях, он может попросить клиента разрешить ему записать на видео несколько сессий, чтобы показать свою работу коллегам. Разумеется, без разрешения клиента никто ничего не записывает! Однако клиенты чаще всего соглашаются. И уж точно от этого только выигрывают, так как через своего психотерапевта могут таким образом получить опосредованную консультацию другого специалиста, а иногда и целого консилиума!

6. Меньше мистики, больше доказательств

Польская психотерапия более научная и менее «эзотерическая». Такие вещи как расстановки и духовные практики в психотерапевтическом кабинете не приветствуются психотерапевтическими обществами. Разумеется, есть психотерапевты, которые это практикуют, однако цена этого - осуждение коллег.

7. Дедушка Фрейд и конкуренты

Классический психоанализ в Польше уже сильно сдает свои позиции, в отличие от России, где он довольно популярен. Безусловно, аналитики есть и они успешно работают, однако это уже далеко не самое востребованное направление. На смену психоанализу пришла психодинамическая терапия, которая тоже весьма открыта на нововведения. В Польше все большую популярность набирает когнитивно-поведенческая терапия, EFT (Emotionally focused therapy), интегративная психотерапия.

8. Бесплатная психотерапия

В Польше можно проходить психотерапевтическое лечение в рамках государственного медицинского страхования (NFZ). Для этого нужно получить соответствующее направление от семейного врача. К сожалению, быстро начать курс по страховке NFZ не получится. В Варшаве можно ждать своей очереди от трех месяцев до года.

9. Волшебные таблетки

Психиатры и психотерапевты в Польше негласно конкурируют между собой. Основное поле противостояния - это вопрос фармакотерапии. Многие психотерапевты считают делом чести вывести клиента из тяжелой депрессии без назначения антидепрессантов, а из панического расстройства - без противотревожных препаратов. Многие психиатры же, в свою очередь, несколько свысока относятся к психотерапевтам. По моему личному субъективному мнению, палка порой перегибается с обеих сторон.

В то же время многие психотерапевты сотрудничают с конкретными психиатрами. И такой тандем действительно творит чудеса!

10. Занимательная лингвистика

На польском языке психотерапевтические встречи называются "сессии". Это словечко перенимают и русскоязычные психотерапевты, поэтому не стоит удивляться фразам типа "Вы сможете подъехать на сессию к 10 утра?" или "Сессия подходит к концу". Более привычное русскому слуху слово "сеанс" ассоциируется у поляков скорее с киносеансом, спиритическим сеансом или позированием художнику.

Психотерапевтов на польском языке часто называют просто терапевтами, а психотерапию - соответственно, терапией. Если знакомая полька доверительно рассказывает о том, что сегодня вечером она встречается "со своим терапевтом" - это не значит, что она идет не в поликлинику на врачебный осмотр. Ее ждет уютное кресло в психотерапевтическом кабинете.

С марта 2020 мои коллеги-психотерапевты массово начали переходить на работу в режиме он-лайн. Так вышло, что я уже давно работаю и он-лайн, и лично в кабинете, поэтому имею возможность сравнить.

При переходе с режима личных встреч с психотерапевтом на сеансы через видеочат есть своя специфика. Что вы как клиент можете сделать со своей стороны для того, чтобы быстрее освоиться с новым режимом психотерапии через интернет и удержать эффективность работы на привычном уровне?

Как подготовиться?

Для начала — обсудите со своим психотерапевтом все ваши опасения. Чего боитесь именно вы? И какие возможные сложности видит он?

Психотерапевт во время личной встречи постоянно наблюдает и отслеживает реакции своего клиента на разных уровнях, в том числе на уровне интонации, жестов, мимики, позиции тела. Видеочат предполагает, что видно в основном лицо. Не видно рук, ног, ничего этого не видно. Если есть возможность, лучше подключить гарнитуру или поставить микрофон, а самому сесть подальше от камеры, так, чтобы терапевт мог видеть вас полностью.

Первое, что приходит в голову, это поставить планшет/телефон/ноутбук на стол. Однако лучше попытаться максимально воссоздать обстановку кабинета — то есть не ставить между собой и психотерапевтом дополнительных барьеров. Экран — это уже достаточная преграда. Тут нужно подумать, как бы так сделать, чтобы камера была на уровне лица, но при этом чтобы быть пространство. Придется пофантазировать! Может быть, старые-добрые палки для селфи нам в помощь

Во время работы в кабинете именно психотерапевт отвечает за конфиденциальность и чтобы вам никто не мешал. Скорее всего, вы как клиент даже никогда и не задумывались над этим, ведь это само собой разумеется. Тем не менее сейчас эта ответственность переходит к вам. Если у вас есть дети, то это вдвойте трудно, однако нужно заранее продумать и позаботиться о том, чтобы никто из домочадцев не заходил в комнату, где вы работаете к психотерапевтом. Это действительно важно! Практически все мои клиенты, с которыми я работала он-лайн, в начале работы не очень серьезно относились к этой рекомендации, и я частенько видела на заднем плане мужей, которые «так только на секундочку вошли что-то взять», или детей, которые карабкались к маме на коленки. Не надо. Это отвлекает, это создает дискомфорт, это перечеркивает на корню некоторые темы и методы работы. Если без этого никак нельзя, то это нужно обязателно обговорить с психотерапевтом.

Вопрос доступа к вам домашних животных тоже лучше заранее обсудить с психотерапевтом. От мужа и детей-подростков еще можно закрыться на час, но от обожающей вас кошечки??? Если вы привыкли работать за компьютером с кошаком на коленках, то присутствие животинки вас может ни капельки не отвлекать, но... может очень мешать вашему психотерапевту. А может и не мешать. Лучше это обговорить.

Сделайте себе чай, кофе, подготовьте воду. В кабинете вы более сосредоточенны и вам, чаще всего, просто не до того, чтобы захотеть пить. В домашней же обстановке у вас больше возможностей отвлечься. Однако не ставьте себе печеньки и конфетки. Это будет слишком отвлекать и настраивать не на рабочий лад, а на дружеские посиделки.

Как и в кабинете, выключаем в телефоне звук. Снимаем трубку домашнего телефона или вынимаем провод из розетки. Остается проблема с коммуникаторами, включенными на аппарате, с которого вы будете общаться с психотерапевтом. Будет пикать и отвлекать. Попробуйте отключить все, что только можно, а там, где нельзя — выставьте статус «не беспокоить».

В зависимости от того, как работает ваш специалист, вы можете сидеть всю сессию на одном месте, а можете активно двигаться в кабинете. На всякий случай лучше выбрать такую комнату, где вы могли бы встать и что-то сделать, если ваш психотерапевт вам это предложит.

Подготовьте на всякий случай ручку и бумагу. Если ваш специалист что-то разрисовывает или пишет на доске во время сеансов в кабинете, имейте в виду, теперь у вас не будет непосредственного доступа к этим записям, вам нужно будет записывать или разрисовывать самому.

Что еще нужно учесть?

Помните, что работая с вами он-лайн, психотерапевт вкладывает гораздо больше усилий в то, чтобы отслеживать и — если нужно – помогать вам справляться с вашими эмоциями. У него гораздо меньше возможностей. Он не может схватить вас за руку, дать вам платок, присесть возле вашего кресла. Из всего арсенала возможностей у него остается лишь язык, голос и мимика, все.

Ваш специалист — тоже человек, который точно так же оказался заперт дома, возможно, с полным набором детей и других домочадцев. Отнеситесь с пониманием к тому, что и к нему в дверь может ломиться полуторагодовалое дите или кот, и у него в планшете могут пикать уведомления.

Наконец, самый тонкий момент – оплата. Далеко не каждый психотерапевт или психолог введет драконовский принцип «пока не дойдут деньги — я не начинаю сессию». Скорее всего, ваш специалист будет верить вам на слово и терпеливо ждать оплаты сеанса. Пожалуйста, не затягивайте с этим. Оплачивайте сеансы по графику, не заставляйте вашего психотерапевта нервничать и не ставьте его в неловкое положение. Уверяю всех и каждого, напоминать клиентам о просроченой оплате, будучи психотерапевтом, это очень и очень непросто...

Что объединяет Евгения Онегина, Чайльд-Гарольда, царя Эдипа и царевну Несмеяну? Диагноз, который поставил бы им современный врач, будь они настоящими людьми и обратись они к психиатру. «Английский сплин, короче, русская хандра» Онегина; «тоски язвительная сила» Чайльд-Гарольда; вечная грусть Несмеяны, «как будто сердце ее ничему не радовалось», и «туча мрака» несчастного Эдипа – с перспективы сегодняшней медицины не что иное как депрессия. Заболевание, которое было известно тысячи лет назад.

В Международной Классификации Болезней МКБ-10 аффективные расстройства (т.е. расстройства настроения) имеют свою собственный раздел, а разные проявления депрессии имеют отдельные коды. Например, код единичного депрессивного эпизода — F32, повторяющихся эпизодов – F33, а постоянного депрессивного состояния, длящегося долгие годы – F34.1 Депрессия имеет свои диагностические критерии и свои протоколы лечения, разработанные психиатрами и психотерапевтами. Фармацевтическая индустрия предлагает большой ассортимент препаратов, помогающих закончить депрессивный эпизод, а в рамках нефармакологического лечения существуют разные психотерапевтические методики лечения и профилактики повторных обострений. Несмотря на это, как в российском, так и в польском обществе до сих пор распространено представление о депрессии как о фанаберии или слабости. Многие люди, переживающие ярко выраженный депрессивный эпизод, отказываются воспринимать себя как «больных депрессией» и, соответственно, лечиться. Мужчины имеют тенденцию отрицать клинический характер своего состояния и подводить под него философско-мировоззренческую базу. А вот женщины, напротив, признают, что больны, но ищут причину в более привычных диагнозах, которые, возможно, кажутся более «конкретными», связанными с конкретными органами: головой, сосудами, сердцем, кишечником, суставами.

Как каждая болезнь, депрессия может иметь острую и хроническую форму. Остная форма — это депрессивный эпизод, имеющий начало и конец. Череда эпизодов депрессии назвается рекуррентным депрессивным расстройством. О хронической форме можно говорить в случае фонового сниженного настроения, без резких скачков, в течение более двух лет, которое сопровождается специфическими для депрессии симптомами, которые подробнее описаны ниже: сниженный аппетит или переедание, бессонница или, наоборот, сонливость, постоянная усталость, сниженная самооценка, трудности с концентрацией и принятием решения, пессимизм и чувство безнадежности, возведенное самим человеком в разряд мировоззрения.

Первый (часто единственный в жизни!) депрессивный эпизод, как правило, начинается внезапно и длится около 3 месяцев, после чего состояние постепенно стабилизируются. Даже самые тяжелые эпизоды редко длятся больше 6 месяцев. Процент пациентов, полностью восстановившихся после эпизода депрессии, колеблется между 70% и 95% – это очень высокий процент! Фармакологическое лечение, вне всякого сомнения, облегчает состояние во время эпизода, а в сочетании с психотерапевтическим лечением является эффективной профилактикой повторных эпизодов.

У меня депрессия?

Несмотря на то, что главным определением депрессии является расстройство настроения, симптоматика депрессивного эпизода не ограничена только сферой эмоций. Депрессия — это ряд нарушений на нескольких уровнях: эмоциональном, когнитивном (т.е. связанном со сферой мышления), мотивации (т.е. воли и желания что-то делать) и физическом (т.е. на уровне ощущений в теле). Можно говорить о депрессивном эпизоде, когда симптомы присутствуют изо дня в день в течение минимум двух недель. Характерным признаком депрессии является улучение самочувствия ближе к вечеру.

Эмоции, которые человек испытывает во время депрессивного эпизода, все из «грустной» гаммы. У человека пониженное настроение, снижена активность, есть ощущение постоянной усталости и нехватки энергии. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, чем-то интересоваться и даже просто сосредоточиться. Человек живет «как в тумане» и теряет ощущения удовольствия, часто плачет. То, что раньше приносило наслаждение и радость, становится «никаким» и перестает быть источником положительных эмоций. Очень характерна для депрессии постоянная усталость, даже после минимальных усилий.

На уровне мышления депрессия затрагивает способ восприятия себя, других, событий и будущего. У человека, переживающего депрессивный эпизод, снижена самооценка и уверенность в себе, присутствуют мысли о собственной виновности или бесполезности. Человек концентрируется на себе, уделяет гораздо меньше внимания окружающим людям, в том числе близким. Ощущения в собственном теле становятся стержнем, вокруг которого все крутится в течение дня. Любые физические недомогания вызывают резкий скачок тревоги и еще большее снижение настроения.

Для депрессии характерны некоторые т.н. когнитивные искажения, т.е. устойчивые клише мышления, по своей сути нелогичные, с нарушением причинно-следственной связи. На этих клише мы остановимся поподробнее ниже.

Депрессия заглушает мотивацию к деятельности и, в более широком смысле, волю. Человеку в депрессивном эпизоде трудно заставить себя делать даже повседневные вещи: встать с кровати утром, принять душ, пойти в магазин, не говоря уже о трудоемких и новых проектах. Студенту в депрессии тяжело сесть за учебник, у директора концерна иссякают бизнес-идеи. Каким бы увлеченным в своей области ни был профессионал, депрессивный эпизод отнимает радость от любимого дела и желание работать.

На уровне физиологии депрессия проявляется в нарушении сна и снижении аппетита. Человек, больной депрессией, может просыпаться на несколько часов раньше обычного и лежать без сна или быть не в состоянии быстро уснуть вечером. Худеет, т.к. употребляет гораздо меньше пищи, чем до развития депрессивного эпизода, меню становится более однообразным. Снижается либидо, возникают проблемы с эрекцией и возбуждением. Могут возникать головные боли, боли в животе, спине, груди.

Что интересно, в разных культурах депрессия проявляется по-разному. В Западной Европе и в США самыми яркими проявлениями депрессии являются нарушения в эмоциональной и мотивационной сфере. А в Азии, например, люди, страдающие депрессией, жалуются на соматические расстройства: головные боли, бессонницу, слабость в руках и ногах.

Почему я?

Этот вопрос рано или поздно начинает задавать себе каждый человек, осознавший, что у него - депрессивный эпизод. И это замечательно! Поиск ответа на этот вопрос терапевтичен сам по себе, т.к. дает толчок к тому, чтобы начать изучать мир «собственной головы». А от этого уже один шаг до вычленения и, по возможности, устранения причин появления депрессивного эпизода.

Однако бывает и по-другому. Погруженный в депрессию человек не всегда действительно ищет ответ на этот важный вопрос. Бывает и так, что ответ уже «готов», например, «Потому что я неудачник» или «Потому что у меня проблемы в семье / на работе / со здоровьем». Такого рода «объяснения» – не ответы на вопрос «почему я заболел депрессией?», а всего лишь симптомы. Ведь, как мы уже говорили раньше, депрессия диктует свои условия: человек воспринимает себя и происходящее вокруг в негативных тонах.

Так все-таки, почему люди заболевают депрессией? Как и в случае многих других болезней, причины депрессии одновременно биологические и социальные.

Существует распространенное убеждение, что депрессия возникает в результате трудных жизненных обстоятельств. Разумеется, травма может запустить депрессивный эпизод. События, которые с большой долей вероятности могут стать причиной развития депрессии, это потеря близкого человека, тяжелое заболевание и изнасилование. Однако исследования показывают, что только 10% людей, переживших травму, реагируют депрессией. Таким образом, то, что произошло в жизни человека непосредственно перед началом эпизода депрессии, не так значительно, как другие причины.

С биологической точки зреиня, депрессия непосредственно связана с дефицитом моноаминовых нейромедиаторов – химических вещейств, посредством которых в мозгу осуществляется передача электрохимических импульсов. В первую очередь речь идет о дефиците серотонина, норадреналина и (или) дофамина. Согласно разным исследованиям, депрессия возникает также при увеличенной активности определенных долей мозга, а также сниженные уровнем некоторых гормонов.

С психологической точки зрения, депрессия определенным образом «программируется» условиями среды, которые, в свою очередь, диктуют человеку модели мышления и эмоционального реагирования. К депрессии склонны люди, которые переживают много скрытого гнева по отношению к своему собственному «Я», люди, чье чувство собственной ценности зависит от других, люди, которые долгое время жили с ощущением беспомощности и привыкли к нему.

С чувством беспомощности во время депрессивного эпизода связана концепция «выученной беспомощности». Это состояние, при котором человек, находясь в дискомфортном жизненном положении и имея возможность из него выйти, не предпринимает никаких попыток, чтобы это сделать. Выученная беспомощность формируется либо в детстве, либо в результате длительного травмирующего опыта уже во взрослом возрасте. В основе выученной беспомощности лежит убеждение в том, что действия никак не связаны с последствиями. Ребенок, которого регулярно наказывали вне зависимости от того, был он виноват или нет, рано или поздно придет к выводу: «что бы я ни делал, это и так не изменит ситуации».

Очень важную роль в развитии депрессии играют когнитивные механизмы, т.е. механизмы, связанные с мышлением. Самые важные из них — это «когнитивная триада» и «когнитивные искажения».

Когнитивную триаду составляют негативные мысли на тему трех сфер:

• себя самого (человек думает о том, что с ним что-то не так, что он недостаточно умен, успешен, удачлив, здоров, что это он виноват в каких-то негативных событиях)
• актуальных событий, собственного опыта (человек думает о том, что то, что с ним происходит, – однозначно плохо, а перспектив нет; препатствия непреодолимы, проблемы неразрешимы)
• будущего (человек думает о том, что в будущем все нынешние трудности будут только повторяться, появятся новые, ничего хорошего ждать не приходится, а во всем этом так или иначе виноват он сам).

Когнитивное искажение — это схема мышления, основнная на логически неверном убеждении, на нарушении причинно-следственной связи. Вот наиболее характерные для депрессии когнитивные искажения:

• «Негативный фильтр» - избирательность внимания, при которой человек неосознанно игнорирует положительную информацию и положительные выводы, и концентрируется только на информации с отрицательным, пессимистическим содержанием.
• Чрезмерное, неправомерное обобщение – человек делает глобальные выводы исходя из одного факта. Например, человек во время депрессивного эпизода может прийти к выводу о том, что у него не получится устроиться на хорошую работу, и он обречен работать уборщиком или на стройке только потому, что выбранный им работодатель не пригласил его на собеседование.
• Преувеличение и преуменьшение. Значение объективно мало значимых негативные событий человек, больной депрессией, склонен преувеличивать. А вот значение положительных событий, наоборот, преуменьшать. Например, головную боль после бессонной ночи можно интерпретировать как признак рака мозга, а сданный на хорошую оценку экзамен как случайность.
• Персонализация – это склонность брать на себя ответственность за плохие события и чужие неудачи. Например, соседка поскользнулась на льду и сломала ногу. Депрессивно настроенный человек будет обвинять себя за то, что не предостерег ее о том, что на улице гололед.

Зачем мне брать лекарства?

Эпизод депрессии, вне всякого сомнения, состояние очень мучительное. Причем не только для самого человека. Опосредованно от депрессии страдает вся семья. Под влиянием депрессии люди принимают жизненно важные решения, последствия которых потом вынуждены расхлебывать долгие годы, например, развод или увольнение. С другой стороны, депрессия препятствует принятию решений другого типа, требующих активности и планирования, и в конечном итоге тормозят личностное и профессиональное развитие. Дети родителей, переживающих депрессивный эпизод, находятся в огромном стрессе. Если родитель не предпринимает попыток облегчить свое состояние как можно быстрее, стресс ребенка затягивается и может оказать деструктивное воздействие на его эмоциональное и физическое здоровье. Антидепрессанты смягчают, а в ряде случаев прекращают эпизод, стабилизируя состояние и возвращая человека к жизни.

Однако важно понимать, что антидепрессанты не устраняют всех причин депрессии. Лекарства регулируют биохимические процессы и улучшают состояние. Однако ни одни таблетки не в состоянии сами по себе обратить вспять деструктивные психологические процессы: выученную беспомощность, когнитивные искажения, когнитивную триаду и низкую самооценку. Настоящее лечение депрессии – это работа именно над психологическими причинами. Однако в остром эпизоде депрессии это может быть очень сложно. На помощь приходят лекарства. Наиболее эффективная схема лечения депрессии и профилактики повторных эпизозов — это сочетание фармакотерапии и психотерапии. Лекарства облегчают состояние и дают возможность человеку сосредоточиться на себе и проработать свои дисфункциональные психологические механизмы.

Что делать?

Для начала — сделать общий анализ крови, проверить уровень гемоглобина и гормонов щитовидки. Если присутствуют соматические (физические) симптомы — проконсультироваться с соответствующими специалистами (тяжесть в грудной клетке — кардиолог; запоры, поносы, тошнота, отвращение к еде без видимой причины – гастроэнтеролог; головокружения, дрожь в руках, ощущение, что бросает в жар и в холод – эндокринолог и невропатолог). С результатами обследований как можно быстрее прийти на консультацию к психиатру. Психиатр — уникальный врач, который сочетает в себе два вида компетентности. С одной стороны, он разбирается в физиологических и биохимических процессах в организме человека, а с другой стороны, он знает психику и в состоянии оценить состояние пациента одновременно с двух перспектив. Психиатру необходимо сказать о:

• беременности
• кормлении грудью
• кардиологических проблемах, если они были в прошлом
• всех лекарствах, которые вы актуально принимаете
• аллергиях на лекарства
связанна ли ваша профессия с управлением автомобилем и другими видами транспорта

Если психиатр назначит фармакологическое лечение, его нужно начать как можно быстрее. Антидепрессанты из группы SSRI начинают действовать на пониженное настроение и повышенную тревожность через 6-7 недель после начала приема. Этот период нужно «перетерпеть». Многие люди, начав принимать антидепрессанты, ждут немедленных эффектов, а не дождавшись, через 2-3 недели «бросают». Это наносит организму большой вред и может усложнить дальнейшее лечение депрессии. Большинство антидепрессантов несовместимы с алкоголем.

Следующий шаг – поиск психотерапевта, который вызовет доверие и симпатию.

Во время психотерапевтического лечения депрессии есть два кризисных периода, когда у человека возникает большой соблазн прервать психотерапию. Во-первых, когда человек уже начал принимать антидепрессанты, но еще не начал ощущать их действие. В этот тяжелый период накатывает разочарование и чувство безнадежности, хочется все бросить. Во-вторых, когда антидепрессанты наконец начали действовать, и человек чувствует улучшение состояния. Многие люди в этот период отказываются от дальнейшей психотерапии, потому что «уже выздоровели». К сожалению, в этом случае настоящее лечение не завершается, и после того, как курс лекарств подойдет к концу, велика вероятность повторного эпизода. Ведь настоящая причина депрессии не была устранена.

Литература:

Описания кодов в Международной Классификации Болезней МКБ-10

M. E. P. Seligman, E. F. Walker, D. L. Rosenhan „Psychopatologia”, Zysk i S-ka 2017

J. N. Butcher, J. M. Hooney, S. Mineka „Psychologia zaburzeń”, GWP 2017

Z. V. Segal, J. M. G. Williams, J.D. Teasdale, Terapia poznawcza depresji oparta na uważności. Profilaktyka nawrotów, WUJ 2017

В основе каждого метода лежит какая-то концепция, объясняющая, откуда берется депрессия. А вот за разными концепциями может стоять совершенно разная философия. Расскажу, конечно, вкратце, очень упрощая. Посты про отдельные концепции тоже будут :)

Mindfulness. Эту жуткую лингвистическую конструкцию по-человечески-то и не переведешь! В польском уже прижилось слово uważność, а вот в русском – беда... Чаще всего это переводится как «осознанность», «внимательность», но... Не то, не то. Этим словом называют вполне конкретный навык. Сейчас попробую объяснить в двух словах.

Мы очень многое делаем на автопилоте, не замечая, что именно мы в данный момент делаем. Можем автоматически поехать на работу или купить стандартный набор еды в магазине, хотя вообще-то собирались купить тортик и поехать в гости :) Точно так же, во время депрессивного эпизода, мы совершенно автоматически думаем привычные мысли и чувствуем привычные эмоции, даже не замечая этого. Тренировки mindfulness развивают способность сосредоточиться на том, что происходит тут и сейчас, причем не только вокруг, в комнате, - но и внутри, в собственном теле и собственной голове. Натренированный человек в состоянии отстраненно наблюдать за собственными мыслями и эмоциями, и это очень важный момент в лечении депрессии.

Только, пожалуйста, не нужно проводить параллель между тренировками mindfulness в рамках психотерапии депрессии и буддийскими медитациями, это разные вещи! Да, именно буддийские практики вдохновили тех, кто оформил терапевтические техники mindfulness. Но на выходе цели — разные, технические детали — разные, да и общая философия — тоже разная. Есть программа групповой терапии, направленной на профилактику новых эпизодов депрессии, расписанная на 8 сессий с тренировками mindfulness, очень эффективная. В разных вариациях эта программа используется и в индивидуальной работе.

Самонаблюдение. Следующий шаг после освоения навыка mindfulness — это внимательно наблюдать за собой. Цель — уловить взаимосвязи между мыслями, эмоциями и поведением. И... увидеть структуру! А она всегда есть. Это подход когнитивной психотерапии. Чтобы наглядно разрисовать замкнутый круг, в котором заклинило человека, используются различные формуляры и таблички. Их много, в бриллиантовый стандарт входят, например, дневник эмоций, дневник автоматических мыслей, табличка значимых событий в течение дня с комментариями, в зависимости от того, над чем именно человек работает. Это очень эффективные методы, однако требующие хоть минимального участия самого человка. Ну кто-то же должен записывать... Я более подробно буду писать об этих методах отдельно, когда буду рассказывать про когнитивную терапию.

Корректировка когнитивных искажений. Про когнитивные искажения я писала в одном из предыдущих постов про депрессию и буду еще писать. Это одна из моих любимых тем. Корректировка «внутренней логики» человека – довольно кропотливая работа, требующая от психотерапевта огромной концентрации и интеллектуального напряжения. При этом, по моим наблюдениям, очень интересная для самого клиента. Вооружаемся ручками и бумажками, вспоминаем лекции по формальной логике на первом курсе института (почти у всех, наверное, было), и поехали! Ищем логические ошибки, нарушения причинно-следственных связей, голословные утверждения и необоснованные глобальные выводы. Просто праздник для тех, у кого свербит аналитическая (не в смысле психоанализа) жилка.

Завершение «траура». Это психодинамический подход. Согласно этой концепции, депрессия — это реакция на потерю. При этом неважно, была ли это реальная потеря (например, смерть близкого человека) или символическая (например, человеку пришлось расстаться с какой-то идеей о том, каким он является и на что он способен). Сначала нужно понять, с чем именно человек распрощался вопреки своей воле и на каком этапе осознания этого факта человек «застрял».

Из этого подхода растут ноги у травмотерапии, о которой писали вы, Ania. Хотя травма — это одно, а потеря – это другое, это просто разные категории. Если ограничиваться только травмой, то очень легко свести все к поиску этой травмы. А кто ищет — тот найдет. Всегда отыщутся среди детских воспоминаний какие-то события, которые можно радостно возвести в ранг травмы, и решить, что именно из-за этого через 30 лет развилась депрессия. И ладно бы, но только это с большой долей вероятности еще больше усилит негативные интерпретации, а в результате — только закрепит характерные для депрессии автоматизмы в мышлении. Тут нужно очень осторожно.

Поиск истинного объекта для гнева. Это также психодинамический метод. При депрессии человек часто испытывает чувство неприязни, иногда даже ненависти по отношению к самому себе. А если разобраться, оказывается, что изначально эти чувства были направлены на кого-то совершенно другого. А потом как-то вот так получилось, что они сместились на себя самого, который, вообще-то, практически ни сном, ни духом... Нужно расплести этот клубочек, выяснить, на кого же на самом деле человек так злится и за что, и помочь выразить и канализировать эту злость в нужное и безопасное для всех русло.

Работа с воображением. Фантазия может творить чудеса! Используя воображение, можно изменять ту реальность, которая у нас в голове и которая подпитывает депрессию.

Нарративные методы. Наррация — это рассказ. Каждый человек рассказывает свою историю, определенным образом расставляя акценты и пропуская факты, которые не вписываются в общую линию повествования. Это нормально и естесственно. Когда человек переживает депрессивный эпизод, особенно если это уже не первый эпизод, то наррация уже обычно сформирована, и человек ее просто повторяет. В этой наррации все плохо. Можно модицифировать эту наррацию о себе самом, и это тоже помогает выйти из депрессивного замкнутого круга.

Это, конечно, не все методы, их очень много. Я выбрала то, что мне кажется самым интересным, наиболее популярным, а также то, с чем работаю сама.

Как вести себя во время панической атаки?

Подчеркиваю – это не «волшебные кнопки», которые раз — и сняли паническую атаку. Это действия, которым в идеале нужно учиться, навыки, которые нужно натренировать регулярным повторением в «спокойный» период. Конечно, психотерапевтическая работа над паническими атаками не ограничивается обучению этим техникам, но можно попытаться хотя бы как-то помочь себе самостоятельно, если есть такая проблема.

Все это нужно потренировать ДО панической атаки!

• Представить себе безопасное место. Абсолютно безопасное место, в котором ничего не угрожает, в которое закрыт доступ всему страшному и всем неприятным людям. Это может быть реально существующее место, может быть вымышленное. Представить себе себя там, максимально вызвать в себе это ощущение безопасности, побыть в нем, постараться его запомнить. Научиться вызывать в себе это ощущение безопасности (хотя бы бледную его копию) в любой желаемый момент. Когда чувствуете, что начинает «накрывать» - представить себе это место. Если до этого хорошо «натренировались» - оно немного, но снимет интенсивность панической атаки.
• Мышечная релаксация. Мы физиологически так устроены, что не можем одновременно быть напряженными и расслабленными. Либо конфетки, либо фантики. Эмоциональное напряжение влечет за собой мобилизацию систем организма (отсюда и сердцебиение, одышка и прочие прелести панической атаки). Соответственно, расслабление влечет за собой успокоение эмоциональное. Есть разные техники мышечной релаксации, имеет смысл, будучи в спокойном состоянии, поэкспериментировать с ними и выбрать то, что нравится и подходит. И тренировать это! Хотя бы раз в день сделать полный цикл, чтобы, когда начнет «накрывать», проделать это уже с какой-то степенью автоматизма и снизить, опять же, интенсивность ощущений.
• Дыхание. Это, думаю, многие знают, есть разные виды, выберите то, что вам помогает. Если кто-то в школе подготовки к родам освоил дыхание во время родов, то можно именно этот режим дыхания включать во время панической атаки. Дышим в ритме: 4-8-8 (вдох-задержка дыхания — выдох). Но можно и любой другой ритм, главное, чтобы вы могли перейти в этот режим в любой момент, то есть довести этот переход до автоматизма.
• Сканирование тела. Сели, подышали, представили себе безопасное место, немного расслабились. Можно в этот момент представить себе, что вы сканер;) И проходите этим лучиком по всему вашему телу. Как больше нравится — можно сверху вниз, можно снизу вверх, хоть сбоку вбок, хоть по диагонали. Определите места в теле, которые больше всего напряжены, и попытайтесь именно эту группу мышц ощутить, почувствовать, а позже расслабить усилием воли. Можно эти мышцы еще больше напрячь, а потом резко расслабить. И так несколько раз.
• Наконец, ударный метод. Сесть и одновременно сильно-сильно напрячь ВСЕ мышцы, какие только ощущаете в собственном теле. Все! Попу, лоб, пресс, предплечья, икры, пальцы на ногах — вообще все-все-все. Скукожиться на этом кресле до писка на несколько секунд, а потом резко расслабить все. Можно попросить кого-то из домочадцев поруководить процессом, т.е. считать: напряглись — раз-два-три — ВСЕ!!! И так нескольк раз. Важно, чтобы был этот момент одновременного полного расслабления. Это тоже нужно потренировать, не сразу получится, особенно, если вы обычно сильно напряжены. При правильном выполнении этой техники действительно можно перебить на корню начинающуюся паническую атаку.

Повторять себе: паническая атака НЕ ОПАСНА ДЛЯ ЖИЗНИ И ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ! Это состояние пройдет, я не сойду с ума и не умру!!! Нужно просто переждать, пока оно пройдет!

Важное дополнение к этому пункту: я говорю именно о панических атаках, у людей, у которых совершенно на сто процентов нет ни астмы, ни кардиологических, ни других легочных заболеваний, ни эндокринных расстройств, ни болезни щитовидки, ни диабета.

Повторюсь: все, о чем я написала, нужно потренировать ДО панической атаки и регулярно тренировать в спокойном состоянии.

И еще пара важных моментов:

Вегетососудистая дистония не существует. Существует паническое расстройство, которое имеет ПСИХОсоматическую, а не просто соматическую природу.

Прежде, чем поставить самому себе диагноз «у меня панические атаки», нужно исключить кардиологические, эндокринологические, легочные болезни и все то, что я перечислила выше.

Как проявляется паническая атака (может быть все в любых комбинациях):

• резкое повышение тревоги, беспокойства, может быть и, казалось бы, на ровном месте (хотя по факту всегда есть то, что вызвало, но не всегда человек осознает триггер)
• сердцебиение или боль в груди
• тошнота, резкое желание в туалет
• ощущение удушья или комка в горле, который не дает сглотнуть
• чувство нереальности происходящего («я это не я», «это все не со мной»)
• резкий страх умереть или сойти с ума, потерять над собой контроль, упасть в обморок
• бросает в жар или холод, пот
• дрожат руки или ноги
• головокружение, ощущение что «давление подскочило»

Нужно попытаться сдержать себя и не манипулировать домодачцами по принципу: (не)делай так, а то у меня будет паническая атака. Это очень усложняет и запутывает взаимоотношения, а степень беспокойства, как и вероятность появления панической атаки, и так не снижает.

Когда можно говорить о тревожном расстройстве? Во многих случаях. В Международной Классификации Болезней (МКБ-10) мы найдем целую классификацию тревоги. Есть группа фобических тревожных расстройств, объединенных под кодом F40, паническое расстройство (код F41.0), генерализированное тревожное расстройство (F41.1), и даже смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F.41.2). Кроме того, с тревожностью непосредственно связаны обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциативные расстройства и нарушения адаптации как реакция на тяжелый стресс, ипохондрия, тики, деперсонализация, сексуальные дисфункции, посттравматический синдром и многое другое, но об этом мы поговорим в другой раз.

Как отличить «здоровое» беспокойство от нездорового симптома?

Чтобы понять, как обстоят дела и не стоит ли проконсультироваться со специалистом, можно ответить себе на следующие вопросы:

Чего конкретно я боюсь?

Если ответ найти нелегко, это говорит в пользу не совсем адекватного повышения уровня беспокойства. У Рея Бредбери есть повесть «Надвигается беда». Так вот атмосфера этой истории – одно название чего стоит! – довольно точно передает ощущения, которые испытывает человек, на которого накатывают волны «нездоровой» тревоги.

Есть ли реальные основания для моего страха перед чем-то конкретным?

Если есть – то, скорее всего, реакция страха вполне адекватна. А вот если умом понимаешь, что бояться нечего, но ничего не можешь с собой поделать, – тут уже стоит задуматься.

Насколько сильно мой страх или беспокойство мешает мне жить?

Если человек боится собак, потому что собаки могут его покусать, – это, конечно, довольно реальное основание для страха, особенно если когда-то уже покусали. При этом живя в городе и имея возможность избегать собак, можно в принципе вполне комфортно существовать с этой фобией. Однако в деревне – уже нет. А если еще угораздит по уши влюбиться в закоренелого «собачатника» – то все, туши свет. Строго говоря, так с любой фобией.

Правда, есть – и вполне обоснованная – точка зрения, согласно которой любую фобию нужно лечить, чтобы повысился общий комфорт жизни. Ведь за фобией скрывается какая-то проблема, вовсе не связанная напрямую с предметом фобии. Например, страх воды может появиться после того, как человек в детстве едва не утонул, и тут все понятно. Но есть люди, у которых развивается какая-то фобия без видимых на то очевидных причин. В этом случае фобия становится как бы заместительным объектом для того, чего человек реально боится. Например, своего жестокого отца или задавившую своей навязчивой заботой мать.

Если мама так сильно беспокоится за своих взрослых детей и внуков и так сильно из-за этого вмешивается в их жизнь, что дети начинают увиливать от общения – значит, беспокойство перешло границу «нормы».

Если страх перед публичными выступлениями мешает устроиться на работу – надо идти к специалисту.

Если боязнь открытого пространства запирает человека в квартире, и он не может работать, учиться, становится полностью зависимо от родственников, которые вынуждены привозить ему еду – в общем, все понятно.

• Не бывает ли так, что под воздействием внезапного приступа паники я начинаю вести себя неадекватно, выставляю себя на посмешище, отказываюсь от чего-то нужного и важного?
• Не испытываю ли я внезапных «адриналиновых атак»?
• Вдруг начинает колотиться сердце, колоть в груди, тошнить, потеют руки, задыхаюсь и боюсь, что сейчас умру или сойду с ума? Через пару минут проходит. При этом я знаю, что сердце как у космонавна и вообще я здоров как бык.
• Не было ли так в жизни, что после какого-то очень страшного события вы до сих пор не можете от него освободиться? Перед глазами вдруг всплывают воспоминания, и вы тогда выпадаете из реальности?

Почему мы боимся?

Чувство страха знакомо абсолютно каждому из нас. Мы боимся самых разных вещей, которые я даже не буду перечислять. Почему-то принять считать, что бояться — это стыдно, недостойно, плохо. Но ведь без чувства страха человечество в целом не могло бы существовать. Это древний эмоциональный механизм, который помогал нашим предкам выжить и успешно справляется с этой функцией до сих пор. Страх – это сигнал, который дает наша психика нашему телу и разуму: внимание, опасность, срочно реагируй! И мы реагируем, стараемся этой опасности избежать.

Конечно, не всегда мы верно оцениваем опасность. Приведу брутальный пример: в драках болельщиков «стенка на стенку» часто бывают серьезные травмы. Неужели бравый парень, которого покалечили в результате такого «махача», не знал, что коллективный мордобой опасен? Разумеется, все он знал. Однако по каким-то причинам он преуменьшил опасность, заглушил чувство страха, и встроенный механизм не сработал. Обратный пример: юная девушка, которая первый раз выезжает с инструктором автошколы покататься «в город» на сумасшедшей скорости в 30 км/ч. У нее дрожат руки, она ожидает, что в кого-то или во что-то врежется и убьется. Однако рядом с ней сидит опытный водитель, который держит свою натренированную ногу на дополнительной педали тормоза. В случае чего он запросто предотвратит аварию. Но девушка, тем не менее, боится – в этом случае чувство страха не совсем адекватно, т.к. не соответствует объективной опасности.

Некоторые реакции наших предков сохранились в нас до сегодняшнего дня в виде эмоциональных атавизмов, например, страх темноты, опасливое отношение к змеям и насекомым. У ксенофобии, т.е. недоверчивого, а иногда и враждебного отношения к «чужим», ноги растут тоже из глубокой древности, когда чужак являл собой реальную и непосредственную угрозу для жизни.

И тем не менее, в целом, страх спасает нам жизнь и помогает избежать очень неприятных ситуаций. Однако часто бывает, что этот замечательный механизм выходит из-под контроля. Мы начинаем бояться вовсе не того, чего нужно. Или начинаем бояться «вообще», не зная даже толком, чего именно боимся! Когда этот неопределенный, иррациональный, но парализирующий страх начинает мешать жить, можно говорить о спектре тревожных расстройств.

Зачем изучать историю своей интернациональной семьи?

Вопросы крови – самые сложные вопросы в мире!
И если бы расспросить некоторых прабабушек
и в особенности тех из них, что пользовались репутацией смиренниц,
удивительнейшие тайны открылись бы, уважаемая Маргарита Николаевна.

Михаил Булгаков

Есть люди, увлеченные генеалогией. Как правило, друзья и знакомые воспринимают их как безвредных и забавных чудаков, тратящих свое время, деньги и нервы на выяснение никому не нужных подробностей из жизни прапрабабушек и их троюродных братьев. Если у такого товарища при этом хорошо подвешен язык, то он может быть даже ценным приобретением в компании — всегда расскажет какую-нибудь интересную историю.

А вот родственникам генеалога приходится туго. Он постоянно расспрашивает, записывает, пристает с просьбами залезть на антресоли и разобрать чемодан со старыми фотографиями. Напрашивается в гости со сканером и диктофоном и требует телефоны пятиюродных кузенов, контакт с которыми прервался уже двадцать лет назад. Выполнять его просьбы лень, а посылать бесполезно, и что с ним таким делать – совершенно непонятно. Единственный способ обрести гармонию в отношениях – это самому заинтересоваться семейной историей, только чтоб наконец отстал. Но...

Как правило, после этого перед вчерашним озлобленным родственником открывается новый мир. Да, генеалогия – это заразное заболевание. И заразившийся с зараженным, объединив усилия, радостно начинают вгрызаться в прошлое вдвойне энергичнее.

Я знаю, о чем пишу, потому что сама такая. И искренне считаю, что серьезное изучение истории семьи полезно всегда, однако есть случаи, когда оно просто необходимо. Один из таких случаев — это интернациональная и межкультурная семья. Особенно если вы живете за границей.

Почему же?

1. Первая причина — самая очевидная. Знание истории семьи супруга помогает приблизить исторический контекст, понять его самого и его культуру, а все это вместе способствует супружескому взаимопониманию.

2. Интерес к семье супруга очень помогает снять напряжение (если оно есть) в отношениях с его родственниками и с ними подружиться. Общая тема — сближает! А если среди его родни найдется такой же фанат, то на семейных посиделках вам точно не придется больше скучать.

3. Бывает так, что в супружеский союз вступают люди из государств, находящихся в непростых отношениях. Объяснять детям спорные вопросы истории может быть очень трудно.

А что, если историю преподносить не в виде сухих очерков из учебника, а через биографии конкретных людей — бабушек и прадедушек, – чьи фотографии дети рассматривают в семейных альбомах? Увидев, как обычный человек воспринимал разные исторические события, детям проще будет понять, что у «исторической правды» может быть как минимум два лица.

4. Смешанный брак — это испытание для национальной идентичности каждого из супругов, особенно для того, кто живет в эмиграции. Тоска по «своему» проходит, если гостиная обвешана фотографиями нескольких поколений предков и если знаешь, что в тебе течет кровь людей, которые как-то справились с драмами гораздо серьезнее переезда за границу.

5. В какой-то момент мы можем с ужасом осознать, что наш "смешанный" ребенок не считает нашу национальность – своей. Например, сын-подросток вдруг заявит, что он поляк, а Россия для него — просто страна, где родилась мама или папа. Это большой удар...

Рассказывая ребенку с детства многочисленные истории из жизни его предков и вписывая их в исторический контекст, мы вкладываем в него ощущение причастности к «нашему». Но этих историй должно быть много, они должны быть подробными и интересными. Простым пересказом услышанного в детстве от бабушки тут не обойтись! Как и в пункте 3.

6. Ребенок, заинтересовавшийся историей семьи, может вести переписку с родственниками, искать потенциальных родственников в социальных сетях, выкладывать открытия в интернет и... поддерживать таким образом русский язык!

7. Важный психологический момент. Эмоциональные реакции человека во многом определяются разнообразными семейными схемами. В семейной психотерапии есть даже такой очень действенный инструмент — генограмма (я буду писать об этом подробнее). Это особым образом составленное генеалогическое древо, которое позволяет увидеть деструктивные модели мышления и поведения, переходящие из поколение в поколение.

Если знаешь, в каких условиях жили и как себя вели предки супруга, чем они болели, чего боялись, с какими драмами и трагедиями пытались справиться, гораздо проще этого супруга понимать — и прощать. Ведь многое из этого так или иначе осело у него в голове!

8. Предыдущий пункт относится ко всем парам, а вот нюанс, важный именно для интернациональных союзов. Мы приходим в иностранную семью со своими представлениями, стереотипами и предубеждениями насчет страны и культуры. Дав себе труд изучить «эмоциональную историю» этой семьи, мы сможем развенчать много мифов в нашей собственной голове и более адекватно оценивать происходящее.

9. Можно заниматься генеалогическими исследованиями, живя при этом за границей. В этом случае бывает нужна помощь родных, живущих на родине, хотя бы для того, чтобы от вашего имени оплачивать услуги архивов. И это прекрасный способ поддерживать с ними контакт!

10. Занимаясь генеалогией, неизбежно обрастаешь копиями документов (порой весьма старых!) на разных языках и фотографиями, сделанными в разных городах и странах. Показывайте это детям! Расширяйте их кругозор! Пусть чувствуют свою связь со всем миром, с разными странами, с разными религиями. Это даст им внутреннюю защиту, которая ой как понадобится при встрече с ксенофобами. И оградит от искушения быть ксенофобом их самих.

Можно много говорить о пользе генеалогии. Возможно, я еще продолжу этот список.

А пока, как желают друг другу генеалоги-любители,

Удачи в поиске!

Есть в психотерапии очень интересная методика, которая напрямую связана с генеалогией. Эта методика широко применяется не только в семейной терапии, но и в супружеской, и даже в индивидуальной.

Для этого необходима коробка с... кучей игрушек из киндер-сюрпризов! А также из лего и других подобного рода конструкторов. А если накидать туда еще много разной другой мелочевки (ненужные ключи, старые флешки, ластики, прищепки, точилки — да мало ли), то получится идеальный набор для диагностики. Сразу оговорюсь: это не пост о расстановках в наиболее распространенном значении этого слова, несмотря на то, что технически речь идет о расставлении на столе фигурок. Это пост о методике (технике? 🤔), которая позволяет быстро собрать необходимую для дальнейшего анализа информацию о клиенте и увидеть некоторые вещи визуально.

Не секрет, что эмоциональные проблемы человека во многом связаны с обстановкой в его семье. Для психотерапевтической коррекции необходимо для начала точно определить проблему и факторы, которые способствуют существованию проблемы (например, вспышкам злости или перееданию). Зачастую увидеть эти факторы самостоятельно клиенту довольно трудно, а уж тем более внятно сформулировать это для психотерапевта.

Фигурки на стол!

На помощь приходят детские игрушки. Клиент получает задание: выбрать из коробки фигурки, которые ассоциируются у него с ним самим, родителями, супругами и другими членами семьи.

Уже на этом этапе становится более или менее понятно, как клиент относится к каждому из членов своей семьи. Вот злобный Халк — это теща, вот безликий ластик — это отец, вот пушистая уютная кошечка — это мама, вот острая шпилька – ершистая дочка-подросток.

Огромное значение для определения диспропорции в семейных отношениях имеет размер. Представим себе маленькую фигурку в два сантиметра высотой, которой клиент обозначил себя, в окружении огромных игрушек — остальных родственников. Или возвышающуюся над остальными человечками из Лего огромную бабушку — плюшевого динозавра. В первом случае можно быть уверенным в том, что клиент не чувствует себя равноправным членом семьи. Во втором – делать выводы о доминирующем характере бабушки.

Лежащими фигурками часто изображают уже умерших членов семьи. Большое значение имеет и цветовая гамма.

Теперь игрушки нужно расставить на столе, и вот тут начинается самое интересное!

Кто первый появится на доске, кто последний, а о ком клиент и вовсе забудет? Бывает, что люди забывают выставить самих себя!

О многом говорит расстояние между игрушками. Например, клиент сформировал две группы фигурок, одна символизирует родственников по отцовской линии, вторая — по материнской, а себя расположил гораздо ближе к первой группе. Задаю вопрос — и действительно, папина родня — своя, близкая, а мамина – далекая, незнакомая.

Важно, куда «смотрят» те фигурки, у которых есть лица. Смотрят ли любящие родители на своего ребенка? Или куда-то вбок? Или они вообще повернулись к нему спиной? Куда направлен взгляд игрушки, символизирующей клиента? На собственных детей? Или на родителей?

В некоторых случаях невольно вспоминаешь известную фразу Кнышева: «Меня окружали милые, симпатичные люди, медленно сжимая кольцо». Но еще более тревожно за клиента становится, когда он, например, расставляет все фигурки в один ряд или создает какую-то уж черезчур упорядоченную, жестко симметричную структуру.

Интерпретируем

Когда клиент окидывает взглядом получившуюся группу и говорит, что больше добавлять нечего, начинается этап интерпретации. И вот тут разные психотерапевтические школы по-разному подходят к этому процессу. Я в этом посте описываю аналитический процесс, лишенный какой бы то ни было метафизики — чистая герменевтика.

Каждая фигурка вызывает определенные ассоциации у клиента и у психотерапевта. Эти ассоциации могут совпадать, а могут сильно разъезжаться. Именно поэтому психотерапевт не навязывает своих интерпретаций клиенту, а помогает ему сформулировать свои и внимательно слушает.

Например, клиент ставит на стол Колобка и заявляет: «Это я!» «Наверное, потому что клиент обрит налысо», - думает психотерапевт. Ан нет! Потому что он хочет ото всех убежать. Следом появляется скрепка — младший брат. Психотерапевт превосходит сам себя и выдумывают сложную интерпретацию: наверное, младший брат неосознанно копирует старшего, и того это неосознанно же раздражает, а скрепка это символ этой неизбежной, но мучительной связи. На что клиент пожимает плечами и говорит, что у брата офисная работа, которую сам клиент презирает. И поэтому дразнит брата, называя его Скрепкой.

Задача психотерапевта — расспросить про все, не упустить ни одной любопытной детали. А почему все смотрят в одном направлении, а папа (магнитик в виде чашки пива)— в другом? А куда подевалась бабушка по папиной линии? Клиент не хочет искать для нее фигурку, уверен, что можно обойтись и без бабушки. Что же такое произошло между ним и бабушкой?

Важно понимать, что анализируя расставленные на столе фигурки, мы можем делать вывод лишь о субъективном восприятии клиентом своей семьи. Мы как бы получаем возможность посмотреть на родню клиента его глазами. Если посадить за разными столами членов одной семьи и попросить их расставить фигурки, могут получиться совершенно разные кукольные истории.

Как это может помочь?

Во-первых, это помогает клиенту снять напряжение.

Во-вторых, дает психотерапевту возможность собрать важную информацию о фактах (браки, разводы, смерти и т.д.) и взаимоотношениях с важными для клиента людьми.

В-третьих, позволяет увидеть какие-то характерные черты личности клиента, а также как он воспринимает самого себя и других.

Наконец, всю эти информацию мало собрать — ее нужно еще и запомнить, хотя бы до конца сеанса! И так, глядя на игрушки на столе, гораздо проще.

Есть и еще любопытный момент. Если спросить клиента, нравится ли ему то, что он видит перед собой на столе, можно часто услышать: «Нет». И тогда звучит сакраментальный вопрос коварного психотерапевта: «А что куда нужно передвинуть, чтобы вам было приятнее на это смотреть?» Проще переставить пластикову фигурку, чем сказать вслух о том, что от маминой заботы в 40 лет уже не хватает воздуха. Этот маленький шаг становится началом больших перемен.

Есть множество вариаций этой методики. Разные специалисты подводят под эту методику разную философскую базу (от когнитивистики до эзотерики). Кто-то считает, что фигурки должны быть максимально безлики и унифицированы, а кто-то наоборот, использует разнообразие ассоциаций, которые могут возникнуть у клиента.

Я заметила, что часто, говоря о конфликтных ситуациях в браке, люди объясняют собственную непримиримость или твердую позицию своего партнера наличием неких ценностей.

Не буду я мыть посуду после ужина, пусть этим занимается жена и не навязывает мне свою систему ценностей!

Не хочу я отвозить детей на месяц каникул к свекрови, детьми должны заниматься родители, у меня такие ценности!

Куда ни плюнь — везде ценности, а против ценностей, простите, не попрешь... Особенно охотно этим грешат люди, живущие под одной крышей с иностранцем.

Она заставляет меня, мужика, мыть посуду не потому, что устала после восмичасового рабочего дня, а потому, что у нее гнилые западные ценности, с которыми я не согласен!

Он хочет отвезти детей к своей матери не только потому, что свекровь видит внуков раз в год по обещанию, живет в другой стране, и дети могут прекрасно и с пользой провести у нее время каникул, а потому что не считает нужным сам ими заниматься, в его культуре такие ценности!

Действительно, неспособность прийти к общему решению по какому-то вопросу очень удобно свалить на нерушимые установки. А если еще и подпереть всю конструкцию парочкой этнических стереотипов – так вообще прекрасно!

Возможно, такое видение собственных проблем подпитывают поверхностные популярные статьи на психологические темы, которые любой поисковик выдает по запросу «конфликт ценностей» в большом количестве. Авторы в качестве примеров приводят ситуации вроде таких:

- Муж полагает, что самая главная женщина в жизни мужчины это мама, а его супруга – что не мама, а жена.
- Или муж считает, что раздельный отпуск – это недопустимо и губительно для брака, а жена уверена, что независимость в браке необходима.
- Или даже «хороший левак укрепляет брак» (тоже мне, ценность) против установки на моногамию.

Я убеждена, что налицо какая-то путаница понятий. Конфликты ценностей в браках, особенно межкультурных, действительно существуют. Но часто мы ссоримся не из-за этого, а из-за того, что действительность не хочет совпадать с живущими в наших головах априорными утверждениями о том, как «должно быть». Так это же и есть ценности, скажете вы? А вот не совсем. Давайте разберемся.

Сплошная философия

Понятие «ценность» представители разных философских школ трактуют по-разному, в чем можно убедиться, заглянув в словарь философских терминов. И все же из всего многообразия трактовок можно вычленить общую формулировку.

Ценность — это нечто, что как бы приходит к человеку извне (от Бога, от вселенной, от общества, тут уж вариантов много) и что человек стремится реализовать/защищать в своей жизни. Это главное сокровище. Мне очень нравится определение немецкого философа-неокантианца Пауля Менцера:

"... то, что чувства людей диктуют признать стоящим над всем и к чему можно стремиться, созерцать, относиться с уважением, признанием, почтением."

И — добавлю от себя – во имя чего можно и нужно чем-то жертвовать. Или кем-то, например, собственным супругом, если сам по себе брак в список ценностей не входит.

Ценности в разных культурах бывают разные. Любовь. Дружба. Семейные связи и благополучие членов клана. Самореализация. Жизнь нерожденных детей. Комфорт стариков. Щедрость. Честь. Правда. Личность, индивидуальность. Коллектив.

Представители разных культур готовы посвящать свою энергию, время, деньги и чужие чувства, а порой и здоровье, и жизнь ради разных идей, групп и аспектов жизни. И именно это и является конфликтом ценностей. Конфликтом действительно трудноразрешимым.

Например, японцы готовы идти на какие угодно лишения, вплоть до самоубийства, только чтобы не "потерять лицо" и не пойти против интересов своей группы. А русским "стыд глаза не выест", и правда все же важнее конформизма.

С настоящим конфликтом ценностей столкнулась автор автобиографической повести "Страх и трепет" Амели Нотомб – бельгийка, которая год проработала в японской корпорации. Ее стремление хорошо выполнить работу (ценность: добросовестность) разбилось о сопротивление японской начальницы (ценность: сохранение гармонии в коллективе). В итоге обе были искренне уверены, что сами поступают благородно, проявляют лояльность по отношению к фирме и страдают от подлости коллеги.

Вот он, очень важный момент! Когда мы попадаем в настоящий конфликт ценностей, мы с большой долей вероятности этого просто не поймем. Как до конца не поняла, что с ней произошло, сама Амели Нотомб. Скорее всего мы будем интерпретировать ситуацию в этических категориях и оценивать моральную сторону поведения супруга. Ведь когда чьи-то действия попирают нашу «ценность», мы видим в этом подлость, бессовестный эгоизм, предательство, бесчеловечность. Список можно продолжать.

В жизни пары конфликт ценностей может проявиться в ситуации важного выбора. Например, как поступить с неожиданной и нежеланной беременностью? Как поступить в случае немощи родственника? Что лучше: много работы (и, следовательно, денег), но мало общения или наоборот?

Может быть и так, что конфликт ценностей бросает тень на множество повседневных занятий. Например, интересы и комфорт каких членов семьи важнее: детей, родителей, бабушек и дедушек? А может, вообще начальника? От ответа на эти вопросы зависит распределение конкретных обязанностей в семье, зависят реакции одних членов семьи на инициативы других.

Умение сформулировать, описать и обосновать свою систему ценностей говорит о внутренней зрелости человека. Если же партнер сам толком не понимает, чем и почему хочет руководствоваться в жизни, то о конфликте ценностей вообще говорить не приходится. Конфликтовать-то нечему.

А как же ситуация, когда человек вроде бы и формулирует, как, с его точки зрения, «надо жить», но все его объяснения сводятся к «так надо потому что так есть»? А это уже не к философам, это уже к когнитивным психотерапевтам.

Сплошная психология

Школа когнитивной психотерапии рассматривает эмоциональные проблемы человека с перспективы мыслительных процессов и обработки информации. Одно из основных понятий этой школы – это убеждения (beliefs).

Глубинные убеждения (core beliefs, их еще называют когнитивными схемами, cognitive schemas) – это всеобъемлющие, укоренившиеся представления о себе, о других и об окружающем мире. Это базис функционирования человека, который начинает формироваться в раннем детстве и определяет поведение человека, его самоидентификацию и вообще всю его жизнь.

Идеи, составляющие наши глубинные убеждения, воспринимаются нами как факты и непреложные истины. Они настолько фундаментальны, что даже не осознаются. «Я хороший», «люди друг другу помогают», «жить интересно» – многим это кажется совершенно очевидными правдами, и таких людей можно только поздравить.

К сожалению, бывает и так, что эти идеи носят негативный, деструктивный характер, например «все люди друг другу враги», «никому нельзя доверять», «каждый думает только о себе», «жизнь – это полоса страданий» и т. д. Просто так переубедить человека, у которого эти утверждения являются основой его мировоззрения, невозможно.

Так может, это и есть те самые ценности, о которых говорят философы? Об этом интересном теоретическом вопросе стоит поразмышлять отдельно. Объединять в одном флаконе понятия из разных научных дисциплин следует с огромной осторожностью, и не об этом я сейчас веду речь.

Промежуточные убеждения (intermediate beliefs) – это более конкретизированные идеи, касающиеся отдельных областей жизни, например, отношения с другими людьми, работа, отдых.

Все многочисленные «надо» и «должно» в наших головах – это сюда. Автоматические оценки («Если не поступил в вуз с первого раза – ты неудачник, а поступил с первого раза – молодец!») – тоже сюда. Да вообще все, что мы называем нашими «жизненными принципами» и установками, наши обобщающие выводы о жизни – все это т. н. промежуточные убеждения. Между прочим, поддающиеся корректировке.

То, что поссорившиеся супруги часто называют конфликтом ценностей, на самом деле является всего лишь конфликтом промежуточных убеждений. Почему «всего лишь»? Потому что разрешить этот конфликт гораздо проще, нежели настоящий конфликт ценностей.

Сплошная конкретика

Возьмем пример, с которого я начала эту статью.

Муж отказывается мыть посуду и убираться на том основании, что не мужское это дело. Жена, напротив, очень хочет, чтобы он ее мыл, а также хоть иногда пылесосил. Жене действительно очень нужна помощь со стороны мужа, потому что она крайне переутомлена и на грани срыва. Мужу тоже не сладко, он не может расслабиться в такой атмосфере после работы и уже лезет на стенку.

Кризис не только у жены – кризис у пары в целом. Муж все видит, все понимает, но уперся рогом. У него убеждение, которое он сам считает неприкосновенной «ценностью». Сформулируем это убеждение: «Мужчины не должны заниматься домашним хозяйством».

В когнитивной психотерапии есть техники, которые позволяют дойти до источника этого промежуточного убеждения и разложить его на составляющие.

Может оказаться, что убеждение сформировано поведением родителей, а «залакировал» его выезд с друзьями в студенческие годы, когда все хозяйственные обязанности взяли на себя девушки.

Может быть и так, что с протиранием пыли у мужчины ассоциируется какая-то ситуация унижения. Например, школьная первая любовь высмеивала его попытки произвести на нее впечатление своей хозяйственностью. Он чувствовал себя таким ничтожеством, что запомнил это ощущение на всю жизнь. Ну не может он теперь спокойно взять в руки тряпку! Не надо хмыкать. Если копнуть каждого из нас, подобного рода ассоциаций можно накопать целый пуд. Так что оставим бедного мужика в покое.

Все это не имеет никакого отношения к ценностям. Рационально оценив свое убеждение, мужчина может его пересмотреть и расстаться с ним безо всякого сожаления. Тем более, что любимая женщина страдает без его помощи и он сам уже почти дошел до ручки.

А ценности?

Итак, ценности - это наши сокровища, идеи, ради которых мы готовы жертвовать собой и другими. Промежуточные убеждения - это наши представления о том, как должно быть и как устроен мир.

Что интересно, анализ промежуточного убеждения порой может открыть нам стоящую за ним ценность, которую партнер не разделяет! Например, «честь», "сохранение лица" или "самореализация". Означает ли это, что мы-таки имеем дело с пресловутым неразрешимым конфликтом ценностей? Нет!

Решить проблему и при этом сохранить верность ценностям бывает непросто. Это уже гораздо более тонкая психотерапевтическая работа, и мне бы не хотелось давать о ней превратное представление топорными примерами. Я просто сформулирую два постулата:

1. Начинать надо с промежуточных убеждений, а не с ценностей. Ведь не факт, что за убеждением вообще скрывается какая-то ценность!
2. Можно выйти из любого конфликта, когда партнеры открыты друг на друга и желают друг другу добра.

Если ваш любимый мужчина скажет вам, что для него очень, очень-очень важно не запятнать свою честь, разве вы будете над ним смеяться? Думаю, вряд ли. Да, это может создать проблему, и что? Охолонув от эмоций, вы будете думать, как выйти из ситуации.

А вот если списывать любое несоответствие взаимных ожиданий на неразрешимый конфликт ценностей, далеко не уедешь, это точно.